Requerimento para Licença Médica

Departamento de Saúde do Servidor - DSS

Divisão de Perícia Médica - DPM
 

Requerimento para Licença Médica

ATENÇÃO:

Toda a documentação referente ao pleiteado por meio deste requerimento e seus anexos, serão submetidos à apreciação da chefia médica, que poderá:

  • Indeferir o pedido, caso não se cumpram as formalidades legais exigidas;
  • deferir o pedido com a emissão do comprovante de Perícia Médica que deverá ser retirado pelo servidor solicitante junto ao contracheque (Servidores vinculados ao Meta-4);
  • Solicitar complementação da documentação apresentada, com prazo estabelecido e somente via e-mail, sendo de responsabilidade do servidor ou seu representante a apresentação da complementação solicitada dentro do prazo estabelecido sob pena da não.

 

TERMO DE RESPONSABILIDADE:

Ao encaminhar este requerimento, o Servidor declara estar ciente e de acordo com os procedimentos necessários para a obtenção de licenças médicas, responsabilizando-se pelas informações fornecidas neste documento, bem como, o dever de comunicar a chefia imediata e ou a unidade de Recursos Humanos da qual está vinculado, do resultado da avaliação médico pericial por meio do comprovante de licença médica imediatamente após sua emissão.

 

 

Identificação do Servidor
Telefone Celular
Telefone para recado
Categoria Funcional
Informações sobre a Licença
Termo de responsabilidade
Declaração
Anexos
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